De pijn die zijn functie verloor

Derde stuk in de reeks over wat hypnose volgens de literatuur werkelijk kan en waar het bewijs ophoudt.

De wond is genezen. Het weefsel hersteld, de breuk geheeld, de scan schoon. En toch is de pijn er nog. Maanden later, jaren later, op een plek waar niets meer kapot is. De pijn heeft haar aanleiding overleefd.

Een lezer, Jan-Peter Bogers, legde bij het vorige stuk de vinger op iets wat op het eerste gezicht vreemd is. Hypnose werkt beter bij acute pijn dan bij chronische, schreef ik daar. Maar acute pijn, merkte hij op, heeft juist de belangrijkere signaalfunctie — ze waarschuwt voor schade — terwijl chronische pijn dat nut vaak allang verloren heeft. Zou je dan niet het omgekeerde verwachten: dat de nuttelozere pijn zich makkelijker laat wegnemen? Het is een scherpe vraag. Het antwoord legt bloot waarom chronische pijn een ander beest is.

Toen het alarm bleef loeien

Pijn is een alarm. Bij acute pijn is dat alarm gekoppeld aan gevaar: er is schade, of ze dreigt, en het signaal roept je op te handelen. Bij chronische pijn raakt die koppeling los. Soms wordt het alarmsysteem zelf overgevoelig, een verschijnsel dat centrale sensitisatie heet. De pijnverwerkende neuronen in het centrale zenuwstelsel draaien hun versterking op: signalen worden uitvergroot, en de remming vanuit de dalende pijnbanen verzwakt.¹ Het alarm blijft loeien nadat het gevaar geweken is; niet omdat er nog brand is, maar omdat de melder is bijgesteld en nu afgaat op rook die er niet is.

De pijnwetenschap heeft daar sinds 2017 een eigen categorie voor. Naast nociceptieve pijn (uit weefselschade) en neuropathische pijn (uit zenuwletsel) benoemde de internationale pijnorganisatie een derde soort: nociplastische pijn, waarbij de nociceptie zelf veranderd is zonder aanwijsbaar weefsel- of zenuwletsel.² Fibromyalgie geldt als klassiek voorbeeld — en het prikkelbaredarmsyndroom, het onderwerp van het eerste stuk in deze reeks, evengoed.

Een ander beest

Chronische pijn is dus niet acute pijn die langer duurt. De band met weefselschade verslapt, en de pijn wordt een aandoening op zichzelf in plaats van een symptoom. De verschuiving van symptoom naar syndroom, gangbaar getrokken bij een duur van meer dan drie maanden.³ En ze staat niet alleen. Chronische pijn is verweven met slaap, stemming en angst, in tweerichtingsverkeer: slechte slaap verergert de pijn, de pijn verstoort de slaap; angst en somberheid voeden haar en worden erdoor gevoed.⁴ Die factoren zijn niet louter bijverschijnselen. Ze houden de pijn mede in stand.

Daarmee keert de vraag van de lezer zich om. Zijn redenering veronderstelt dat hypnose een signaal onderdrukt: hoe belangrijker en sterker het signaal, hoe lastiger weg te drukken. Maar hypnose buigt niet de prikkel. Ze buigt de weging, zoals het vorige stuk liet zien. De vraag is dus niet hoe belangrijk het signaal is, maar hoeveel van het lijden in die buigbare laag zit. Bij acute pijn zit daar veel: kort, begrensd, één scherpe piek. Bij chronische pijn maakt de nutteloosheid van het signaal het niet zwakker, ze betekent juist dat de verwerking zelf veranderd is en dat er méér machinerie is die de pijn op haar plek houdt.

Waar het handvat verschuift

En hier verschuift het aangrijpingspunt van hypnose. Bij acute pijn buigt ze vooral de affectieve piek: de onaangenaamheid van het moment. Bij chronische pijn zit de winst vaker in het web eromheen: de slaap, de angstvermijding, het catastroferen, het beeld van een lichaam dat niet herstelt. De literatuur over angst en vermijding is er stellig over dat catastroferen en pijnangst samenhangen met méér pijn, meer beperking en slechtere aanpassing.⁵ Maak dat web wat losser, en je maakt een deel los van wat de pijn in stand houdt.

Dat is een interpretatie op grond van het bewijs, geen dichtgetimmerd mechanisme. Maar het verklaart waarom dezelfde techniek zich anders gedraagt zodra de pijn van karakter verandert en waarom de winst zich hier minder in de pijnscore laat aflezen dan in hoe iemand met de pijn leeft.

De eerlijke maat

Wat draagt het bewijs? Hypnose kan chronische pijn verminderen, maar het effect is gemiddeld bescheidener en minder eenduidig dan de sterke acute-pijnliteratuur doet vermoeden; de onderzoeksbasis is heterogeen en vergelijkingen met geloofwaardige placebo’s zijn beperkt.⁶ En de uitkomsten die bewegen, reiken vaak verder dan de pijnintensiteit alleen – naar lijdensdruk, coping en functioneren. De eerlijke conclusie is dat hypnose bij chronische pijn het best past als onderdeel van een bredere, multidisciplinaire aanpak, niet als zelfstandige wonderbehandeling.

Dat is geen zwakke boodschap. Het is de maat die past bij een klacht die niet uit één bron komt en zich dus niet langs één weg laat verzachten.

Dezelfde stem, een ander beest

De pijn die haar wond overleefde, laat zich niet wegnemen door haar te bevelen te verdwijnen. Ze laat zich hoogstens verzachten door alles eromheen iets minder scherp te maken: de slaap, de angst, het uitzicht op een lijf dat niet meewerkt.

Bij acute pijn richt hypnose zich op de pijn zelf. Bij chronische pijn op alles wat haar voedt. Het is dezelfde stem, die een ander beest toespreekt.

Bronnen

1. Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3 Suppl), S2–S15. ↩
2. Kosek, E., Cohen, M., Baron, R., et al. (2016). Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain, 157(7), 1382–1386. (De term nociplastic pain werd door de IASP in 2017 opgenomen.) ↩
3. Treede, R.-D., Rief, W., Barke, A., et al. (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, 160(1), 19–27. ↩
4. Finan, P. H., Goodin, B. R., & Smith, M. T. (2013). The association of sleep and pain: an update and a path forward. The Journal of Pain, 14(12), 1539–1552. ↩
5. Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85(3), 317–332. ↩
6. Jensen, M. P., & Patterson, D. R. (2014). Hypnotic approaches for chronic pain management: clinical implications of recent research findings. American Psychologist, 69(2), 167–177. ↩