De rookmelder en de toast

Geïnfecteerde woestijnleguanen zoeken warmte op. Een hagedis maakt zelf geen koorts, maar door naar warmere plekken te kruipen verhoogt hij zijn lichaamstemperatuur met ongeveer twee graden. In een experiment uit 1975 overleefden leguanen die op zo’n verhoogde temperatuur werden gehouden een bacteriële infectie vaker dan soortgenoten bij een lagere temperatuur.¹

Het is een klassieker uit de evolutionaire geneeskunde, en terecht. Koorts blijkt geen storing, maar een strategie met een lange evolutionaire geschiedenis.

Onder therapeuten heeft die gedachte een eigen leven gekregen. Daar klinkt ze als een wet: de symptomen zijn het lichaam dat zichzelf heelt. Wie dempt, verstoort, wie luistert, geneest. Medicatie is in die gedachte niet alleen overbodig, maar zelfs tegennatuurlijk.

Die zin is populair omdat hij vaak klopt. Hij is riskant omdat hij niet altijd klopt, en omdat hij geen manier biedt om het verschil te zien.

Koorts als strategie

Dat sommige symptomen een functie hebben, is meer dan een intuïtie. In 1973 kregen 25 mannelijke vrijwilligers experimenteel een shigella-infectie, een bacteriële dysenterie. Een deel van hen kreeg diphenoxylaat met atropine, een middel dat de darmbeweging remt. Bij hen pakte die behandeling ongunstig uit.² Het is een kleine studie bij één invasieve bacterie, geen bewijs tegen elk middel bij elke diarree. Het signaal is wel helder: soms is het symptoom het werk.

Een vergelijkbaar signaal kwam in 1989 uit een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij 68 kinderen met waterpokken. Kinderen die paracetamol kregen, deden er gemiddeld 6,7 dagen over voordat alle blaasjes waren ingekorst, tegen 5,6 dagen bij placebo.³ Ook dat onderzoek is klein en beperkt tot één ziektebeeld. Over paracetamol bij elke virusinfectie zegt het niets.

Randolph Nesse en George Williams gaven dit soort bevindingen in 1994 een kader. In Why We Get Sick betogen ze dat veel klachten geen defecten zijn, maar verdedigingsreacties die door natuurlijke selectie zijn gevormd: koorts, hoesten, braken, pijn, angst.⁴ Wie een verdediging uitschakelt, kan de aanvaller helpen.

Tot hier heeft de slogan gelijk. Het probleem begint bij de volgende stap.

Een alarm dat liever te vaak afgaat

Nesse werkte zijn idee in 2005 verder uit met signaaldetectietheorie. Dat leverde een conclusie op die in de therapiewereld minder vaak wordt geciteerd.⁵ Een afweerreactie kost energie, maar een gemist gevaar kan dodelijk zijn. Wanneer een vals alarm goedkoop is en een gemist alarm duur, vormt selectie systemen die te vaak afgaan. Nesse noemde dat het smoke detector principle, naar de rookmelder die afgaat bij elke aangebrande boterham omdat hij anders ooit een brand zou missen.

Daaruit volgt iets wat de slogan niet wil horen. De reactie als geheel heeft een functie, maar het exemplaar dat je nu meemaakt, is vaak overbodig. Nesse trok die conclusie zelf: juist daarom is het vaak veilig om een afweerreactie te dempen.

De HEAT-trial past in dat beeld. Daarin kregen 700 volwassen IC-patiënten met koorts en een vermoedelijke infectie paracetamol of placebo. Er was geen verschil in het aantal dagen buiten de IC, en geen verschil in sterfte.⁶ Die uitkomst werkt twee kanten op. Het dempen van koorts hielp niet aantoonbaar. Het schaadde ook niet aantoonbaar, terwijl de slogan precies die schade voorspelt.

De theorie die de slogan zijn wetenschappelijke glans geeft, ondergraaft hem dus ook. Dat een reactie een functie heeft, betekent niet dat ze elke keer nodig is.

Wiens symptoom?

De slogan gaat ervan uit dat een symptoom altijd voor jou werkt. Dat is niet zo.

Sommige symptomen dienen de ziekteverwekker. De waterige diarree bij cholera spoelt bacteriën het riool en het drinkwater in, en evolutiebioloog Paul Ewald betoogt dat juist die route de bacterie goed uitkomt.⁷ Een niesbui brengt een verkoudheidsvirus naar de volgende gastheer. Wie zo’n symptoom ziet als het lichaam dat zichzelf heelt, ziet een bacterie aan voor een bondgenoot.

Andere symptomen zijn schade, geen reactie. De uitval na een beroerte is geen bericht van het lichaam. Een tumor die op een zenuw drukt, veroorzaakt pijn omdat er iets kapot gaat, niet omdat er iets herstelt.

En soms is de verdediging zelf het probleem. Bij anafylaxie reageert het afweersysteem op een pinda alsof het een dodelijke aanval is, en die reactie kan binnen minuten fataal zijn. Bij sepsis ontspoort de ontstekingsreactie die tegen een infectie moest beschermen. Bij auto-immuunziekten richt de afweer zich op het eigen weefsel. In al die gevallen verstoort het dempen van de reactie geen helend proces. Het dempen is de behandeling.

Pijn met en zonder opdracht

Pijn laat beide kanten in één verschijnsel zien. Hoe onmisbaar pijn is, blijkt bij mensen die haar niet voelen. Bij aangeboren pijnongevoeligheid, een zeldzame erfelijke aandoening, lopen kinderen ongemerkt brandwonden, botbreuken en gewrichtsschade op en bijten ze hun tong en lippen kapot.⁸ Zonder alarm geen bescherming.

Bij chronische pijn kan datzelfde alarm zijn opdracht kwijtraken. Bij centrale sensitisatie versterkt het zenuwstelsel zelf de pijnsignalen. Prikkels die normaal niet pijnlijk zijn, worden het wel, en de pijn houdt aan of breidt zich uit zonder dat er weefselschade tegenover staat.⁹ Het alarm meldt dan geen brand meer, maar zijn eigen gevoeligheid. Wie zo’n pijn behandelt als een boodschap die verstaan moet worden, zoekt naar een brand die er niet is.

Een lichaam zonder agenda

De slogan doet nog iets wat zelden opvalt: hij maakt van het lichaam een persoon. “Het lichaam heelt zichzelf” klinkt als een wezen met een plan, dat weet wat het doet en dat je beter niet kunt tegenwerken. Het is dezelfde verschuiving die van onbewuste processen het onbewuste maakt, een instantie met bedoelingen. (Zie ook: Het onderbewuste bestaat niet — onbewuste processen wel)

Een lichaam heeft geen agenda. Het heeft mechanismen, gevormd door selectie over talloze generaties. Selectie werkt op gemiddelden en kijkt niet vooruit. Een reactie die in het verleden vaker hielp dan schaadde, blijft bestaan, ook als ze bij jou, nu, schade doet.

Wie goed luistert, hoort de slogan glijden tussen drie verdiepingen. Op de begane grond staat een biologische claim: sommige symptomen zijn afweerreacties. Die is goed verdedigbaar. Eén verdieping hoger staat een psychologische claim: een klacht kan een functie hebben in iemands leven. Die is soms waar. Op de bovenste verdieping staat een metafysische claim: ziekte komt voort uit iets mentaal-emotioneels, en wie symptomen onderdrukt, vecht tegen zijn eigen genezing. Die claim is onbewezen, en ze legt ongemerkt de schuld bij de patiënt. Een kind met diabetes type 1 heeft niets verkeerd gedacht of gevoeld.

Bij kritiek trekt de slogan zich terug op de begane grond. In de praktijk woont hij op de bovenste verdieping.

Een vraag, geen diagnose

Toch leeft de gedachte niet zonder reden zo sterk in de hypnotherapie. In de spreekkamer is “wat doet deze klacht voor je?” vaak een vruchtbare vraag. Het NLP-uitgangspunt dat achter elk gedrag een positieve intentie zit, en Ericksons idee om te werken met wat de cliënt meebrengt in plaats van ertegen, berusten op dezelfde houding.^10,11 Angst die iemand weghoudt van situaties die hem ooit overweldigden. Slapeloosheid die zich aandient in een periode van overbelasting. Wie zo’n klacht als functioneel benadert, verandert de verhouding van de cliënt tot zijn klacht. Hij stopt met vechten en begint te kijken. Dat kan veel opleveren.

Maar een heuristiek is geen bevinding. De vraag naar de functie van een klacht is een gespreksinstrument. Het antwoord is een hypothese die cliënt en therapeut samen opbouwen, geen diagnose. Neem hartkloppingen die al weken aanhouden. Stress kan ze verklaren, maar een te snel werkende schildklier of een ritmestoornis ook. Welke functie zo’n klacht heeft, weet je pas als je weet wat het is. Dat ontdek je niet door te luisteren, maar door te meten.

Hypnotherapie verliest niets door dat onderscheid. De plek die ze in ziekenhuizen heeft veroverd, bij prikkelbaredarmsyndroom en bij angst en pijn rond ingrepen, verdiende ze naast de reguliere zorg, niet in plaats ervan.

Het lichaam spreekt niet in boodschappen. Het werkt met mechanismen: sommige beschermen, sommige slaan door, sommige gaan kapot. De slogan maakt van al die mechanismen één stem die altijd gelijk heeft. Een rookmelder die afgaat, verdient aandacht. Soms brandt er iets. Vaker is het toast.

Bronnen

1. Kluger, M. J., Ringler, D. H., & Anver, M. R. (1975). Fever and survival. Science, 188(4184), 166–168. https://doi.org/10.1126/science.1114347 ↩
2. DuPont, H. L., & Hornick, R. B. (1973). Adverse effect of Lomotil therapy in shigellosis. JAMA, 226(13), 1525–1528. https://doi.org/10.1001/jama.226.13.1525 ↩
3. Doran, T. F., De Angelis, C., Baumgardner, R. A., & Mellits, E. D. (1989). Acetaminophen: More harm than good for chickenpox? The Journal of Pediatrics, 114(6), 1045–1048. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(89)80461-5 ↩
4. Nesse, R. M., & Williams, G. C. (1994). Why we get sick: The new science of Darwinian medicine. Times Books. ↩
5. Nesse, R. M. (2005). Natural selection and the regulation of defenses: A signal detection analysis of the smoke detector principle. Evolution and Human Behavior, 26(1), 88–105. ↩
6. Young, P., Saxena, M., Bellomo, R., et al. (2015). Acetaminophen for fever in critically ill patients with suspected infection. New England Journal of Medicine, 373(23), 2215–2224. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1508375 ↩
7. Ewald, P. W. (1994). Evolution of infectious disease. Oxford University Press. ↩
8. Nagasako, E. M., Oaklander, A. L., & Dworkin, R. H. (2003). Congenital insensitivity to pain: An update. Pain, 101(3), 213–219. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(02)00482-7 ↩
9. Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3 Suppl.), S2–S15. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.09.030 ↩
10. Bandler, R., & Grinder, J. (1982). Reframing: Neuro-linguistic programming and the transformation of meaning. Real People Press. ↩
11. Erickson, M. H. (1959). Further clinical techniques of hypnosis: Utilization techniques. American Journal of Clinical Hypnosis, 2(1), 3–21. ↩